דלג לתוכן
המשך
שם מלא
טלפון
דוא"ל
מספר משתתפים
נא למלא פרטי משתתף ובהמשך ניתן להוסיף משתתפים נוספים
תאריך לידה
דרגת צלילה
כוכב ראשון
כוכב שני
צולל/ת הצלה
מאסטר דייבר
דייבמאסטר
עוזר/ת מדריך/ה
מדריך/ה
כמות צלילות - ניתן לרשום כמות משוערת
תאריך צלילה אחרונה - ניתן לרשום תאריך משוער
הערות לגבי אוכל
נא לצרף צילום דף ראשון של הדרכון*
מידת חולצה(בטיולים מודרכים בלבד)
השכרת ציוד צלילה
כן
לא
גובה(ס"מ)
משקל(ק"ג)
מידת נעליים
חליפה
מאזן
סנפירים
בוטיז
מסיכה
ווסת
מיכל 15 ליטר
מחשב
נייטרוקס
פנס
הערות:
להוספת משתתף/ת
מחק
הערות כלליות
איש/אשת קשר למקרה חירום + טלפון
חתום כאן
מחק
נשמח לשמוע איך שמעת עלינו?
חיפוש באינטרנט
פייסבוק
אינסטגרם
המלצה
לקוח\ה חוזר\ת
עותק של הטופס החתום יגיע לתיבת המייל שלך.
שימ/י לב! בעמוד הבא יש להזין פרטי אשראי לפיקדון בלבד, והבטחת מקומך בטיול.
החיוב בפועל יבוצע רק לאחר שיחת טלפון מקדימה.
המשך
Go Back
תוייג
טיול מודרך
